新劳险[2001]21号
各县(市)、劳动(人事劳动)、局，市属暨驻新各单位：
一、基金根据〈〈新乡市城镇职工大额医疗费补充保险暂行办法〉〉（新政[2001]44号）精神，妥善解决城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用负担过重问题，现将有关事宜通知如下：
一、基金的征缴
第一条 凡参加新乡市城镇职工基本医疗保险的所有用从单位及其职工（包括退休人员）都参加市级统筹大额医疗费补充保险。
第二条 大额医疗补充保险基金征缴，每人每年按40元的标准筹集。每年7月1日至次年6月30日为一个保险年度，为便于2002年元月1日至2003年6月30日大额医疗费补充保险费60元。2003年7月1日后按正常年度缴费。
第三条 大额医疗费补充保险基金由用人单位每年7月份向市社会医疗保险中心（以下简称市医保中心）一次性缴纳，也可委托银行代扣代缴；用人单位和职工发必须按时足额缴纳大额医疗费补充保险费用，对不按规定缴纳大额医疗费的用人单位和职工，暂停其在职职工、退休、退职人员享受大额医疗费补充保险待遇。
第四条 实行公务员和参照公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助中划转；实行企业补充医疗保险的单位，从企业补充医疗保险费是划转；没有实行公务员和参照公务员医疗补助的单位和没有实行企业补充医疗保险的单位，大额医疗费补充保险费用由用人单位或个人负担，也可以由单位和个人共同负担，具体负担比例由单位自行确定。
第五条 对新参加基本医疗保险的职工，自参保当月起一次性足额缴纳本年度的大额医疗费补充保险费，同时从次月享受大额医疗费补充保险待遇。
二、申请、审核所需的相关材料
第六条 定点医疗机构每月5日前向市医保中心提供出院患者相关材料：
1、医疗费用分割单或收费票据；
2、病历（病历复印件），费用清单或配套处方；
3、疾病证明材料住院费用统计报表。
第七条 个人提供的相关材料与基本医疗保险所提供的一致。
三、赔付程序和范围
第八条 在一个保险年度内，参保职工发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，由大额医疗费补充保险基金支付90%，个人负担10%，大额医疗费补充保险基金最高支付限额为18万元。
第九条 参保人员发生的医疗费年度内累计超过医疗保险统筹基金最高支付限额后，定点医疗机构应及时通知患者填写大额医疗费补充保险申请表，准备相关材料，定点医疗机构提供患者病情及发生费用情况，经市医保中心审批后，按照大额医疗费补充保险的有关规定进行记帐，在继续治疗期间，患者需付个人自负的医疗费用，治疗终结后，除个人负担的医疗费外经市医保中心审核，按规定直接与定点医疗机构结算大额医疗费用。
第十条 参保人员年度内累计超过基本医疗统筹基金最高支付限额后，再住院的年度内均不再支付起付标准，由大额医疗费补充保险基金支付。
第十一条 凡各县（市）参加大额医疗费补充保险的用人单位和职工（包括退休、退职人员）年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，基本医疗保险费用由当地医疗保险经办机构按规定统筹支付，补充保险费用按补充保险有关政策规定复核后，将相关材料报新乡市医保中心审核，市医保中心按规定向各县市医疗保险经办机构拨付补充保险费用。
第十二条 一次性住院超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的参保人员，市医保中心接到定点医疗机构通知后，为保证患者继续治疗，将组织有关人员到定点医疗机构进行现场办公。
第十三条 住院或紧急抢救过程中跨年度的医疗费用（含两个以上年度的），以出院时间核定保险结算年度。下年赔付费用累加上年赔付费用最高限额达18万元时，该保险期间内的保险责任即行终止。
第十四条 被保险人在本市缩短范围内流动，其大额医疗费补充保险关系不再转移，被保险调出本市统筹范围时，经单位证明，个人申请可终止大额医疗费补充保险关系，次年度不再缴纳大额医疗费补充保险金。
第十五条 对个别超出赔付范围或赔付限额的特殊情况，经市医保中心和保险公司协商解决。
第十六条 对进行特检特治的一些特殊人员的后期治疗，经医保中心和保险公司协商解决。
第十七条 参保职工因各种原因退出基本医疗保险的，按规定终止其享受大额外负担医疗费补充保险待遇。
第十八条 新乡市有关基本医疗保险的政策规定及相关配套文件，如定点医疗机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及外地就医、特检特治等均适用于大额医疗费补充保险。
第十九条 参保单位负责本单位职工的大额医疗费补充保险费的缴纳和相关手续的办理。
第二十条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。、
第二十一条 市医保中心和商业保险公司实现微机联网、联合办公为参保人员提供高效便捷的服务。
第二十二条 市医保中心、商业保险公司、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人员若弄虚作假、徇私舞弊者，按照有关规定予以处理，情节严重者，由有关部门依法追究其法律责任。
二00一年十二月十八日
